第2号様式の12(第7条の6関係)
年　　月　　日　
　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

配偶者同行休業承認申請書

　下記のとおり配偶者同行休業の承認(配偶者同行休業の期間の延長)を申請します。

記

1　申請の区分	□配偶者同行休業の承認
□配偶者同行休業の期間の延長(□再度の延長)	
2　申請に係る配偶者	氏名	　	
	職業	　	
	　	申請時の所属先の名称(所在地)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	外国滞在事由	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　	外国滞在中の所属先の名称(所在地)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		外国滞在事由の継続する期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
3　職員及び配偶者の外国滞在中の住所(居所)	　	
4　申請期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
5　既に配偶者同行休業をした期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　うち、配偶者同行休業の期間の再度の延長の場合における当初の配偶者同行休業の期間　　年　　月　　日まで	
6　備考	　	
所属長の意見	
注　1　配偶者の外国滞在事由及びその継続する期間が確認できる書類を添付すること。
　　2　配偶者同行休業の期間の再度の延長を申請する場合には、申請に係る配偶者欄の外国滞在事由欄の最上欄の括弧内に、当該延長が必要な事情を記入すること。
　　3　職員及び配偶者の外国滞在中の住所(居所)欄には、申請時点で未定の場合は「未定」と記入し、申請期間の初日の前日までに外国滞在中の住所(居所)を定め、届け出ること。
　　4　備考欄には、以前に配偶者同行休業をした場合における当該配偶者同行休業の内容(配偶者の外国滞在事由及び休業の期間)、配偶者同行休業の期間を初めて延長する場合における当該配偶者同行休業の期間の延長を申請する理由等について記入すること。
　　5　該当する□には、レ印を記入すること。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。