第2号様式の13(第7条の6関係)
年　　月　　日　
　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

配偶者外国滞在事由等状況変更届

　下記のとおり配偶者同行休業に係る配偶者外国滞在事由等の状況について変更が生じたので、届け出ます。

記

1　届出の事由
　□　配偶者が死亡した

　□　配偶者が職員の配偶者でなくなつた

　□　配偶者と生活を共にしなくなつた

　□　配偶者が外国に滞在しないこととなり、又は配偶者が外国に滞在する事由が配偶者外国滞在事由に該当しないこととなつた

　□　配偶者同行休業をしている職員が労働基準法第65条第1項又は第2項の規定により勤務しなくなつた

2　届出の事由が発生した日
　　　　　年　　　月　　　日

注　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。