第1号様式(第3条関係)
(表)　　　　

　　　　　年　　月　　日

青森県教育委員会　印　	　	

　　名称　　　　員数

　(特記事項)	割印	青　第　　　号
　　　　青森県文化財指定書	
	右を				
			　		
	県重宝
県有形民俗文化財				
	に指定する。				

(裏)	

備考
　　次の場合には、青森県文化財保護条例の規定により指定書を添えて届け出なければならないことになつています。
　一　所有者が変更したとき。
　二　所有者がその氏名若しくは名称又は住所を変更したとき。
　三　所在の場所を変更したとき。	　	
	　	　	　	所有者	　	　	所有者	　	
	　		　	所有者の住所		　	所有者の住所		
	　		　	所在の場所		　	所在の場所		
	　		　	変更の年月日		　	交付又は再交付の年月日