第一号様式(第三条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　市(町、村)選挙管理委員会委員長　　殿

市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　

選挙権を有しない者について(通知)

　　貴市(町、村)管内に住所を移した下記の者は、公職選挙法第11条第1項(公職選挙法第252条、政治資金規正法第28条)の規定により選挙権を有しないので通知します。
記
氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	備考	
　	　	　	　	　	　	
　注　備考欄には、失権した事由及びその年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあつては、その停止期間を記載すること。