第二号様式(第三条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　市(町、村)選挙管理委員会委員長　殿

市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　

　	選挙権及び被選挙権を有しなくなるべき事由が生じた(なくなつた)ことについて(通知)	　	

　当市(町、村)に住所を移し、当市(町、村)に本籍を有する下記の者について、公職選挙法第11条第1項(公職選挙法第252条、政治資金規正法第28条)の規定により選挙権及び被選挙権を有しなくなるべき事由が生じた(なくなつた)ので、公職選挙法施行令第一条の三第二項の規定により通知します。

記

氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	備考	
　	　	　	　	　	　	

注　備考欄には、選挙権及び被選挙権を有しなくなる事由が生じた年月日又は選挙権及び被選挙権を有しなくなる事由がなくなつた年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあつては、その停止期間を記載すること。