第三号様式(第三条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　市(町、村)選挙管理委員会委員長　殿

市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　

　	選挙権及び被選挙権を有しなくなるべき事由が生じた(なくなつた)ことに係る通知を受けたことについて(通知)	　	

　当市(町、村)に住所を有し本籍を有しない下記の者について、(政治資金規正法第28条第4項において準用する)公職選挙法第11条第3項(公職選挙法施行令第1条の3第2項)の規定による通知を受けたので、公職選挙法施行令第1条の3第2項(同項)の規定により通知します。

記

氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	備考	
　	　	　	　	　	　	

注　備考欄には、選挙権及び被選挙権を有しなくなる事由が生じた年月日又は選挙権及び被選挙権を有しなくなる事由がなくなつた年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあつては、その停止期間を記載すること。