第六号様式(第六条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　
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数市町村合同開票区の設置に係る特別の事情の届出について

　何選挙について、下記のとおり数市町村合同開票区を設けることができる特別の事情があると認められる(消滅した、に重要な変更があつた)ので、公職選挙法施行令第10条の2第2項の規定により届け出ます。

記
　1　開票区(数市町村合同開票区)に関する事項
　　(1)　設定(変更)前
市町村名	開票区名	開票所設置場所	区域	区域内の選挙人名簿登録者数	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　　(2)　設定(変更)後
市町村名	開票区名	　開票所設置(予定)場所	区域	区域内の選挙人名簿登録者数	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	人	
　	　	　	　	計　　　　　　人	
　〈参考：数市町村合同開票区以外の区域〉
市町村名	開票区名	　開票所設置(予定)場所	区域	区域内の選挙人名簿登録者数	
　	　	　	　	人	
　　備考　区域の概略図等必要な書面を添付すること。
　2　(消滅した)開票区を合わせて設けることができる特別の事情(の重要な変更の内容)