第十一号様式(第七条及び第百六十五条関係)
　	　	　	住所	　市(町、村)選挙管理委員会告示第　　　号
　公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第二十八条の規定により、次の者を選挙人名簿から抹消したので、同条の規定により告示する。
　　　　年　　月　　日
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
	
　		　	氏名		
　		　	生年月日		
　		　	性別		
　		　	抹消年月日		
　		　	抹消の事由