第十二号様式(第八条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　市(町、村)長　氏名　　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
選挙人名簿の登録等について(通知)
　下記の者を、　　年　　月　　日に選挙人名簿に登録(選挙人名簿から抹消)したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。
記
住所	氏名	生年月日	備考