第十七号様式(第十二条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　市(町、村)選挙管理委員会委員長　　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
選挙人名簿の送付(引継ぎ)について
　　　年　　月　　日何市(町、村)の区域は、何市(町、村)に編入されたので(何市(町、村)を廃し、新たに何市(町、村)が設置されたので)、公職選挙法施行令第19条第1項(第2項)の規定により、下記のとおり送付(引継ぎ)します。
記
区分	送付(引継ぎ)を受けた登録人員数	備考	
	男	女	計		
関係投票区	何投票区	人	人	人	　	
	何投票区	　	　	　		
	計