第二十二号様式の十(第十五条の六関係)
　	　	　	　	　	住所	　市(町、村)選挙管理委員会告示第　　号
　公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第三十条の十一の規定により、次の者を在外選挙人名簿から抹消したので、同条の規定により告示する。
　　　　　年　　月　　日
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
	
　	　		　	　	氏名		
　	　		　	　	生年月日		
　	　		　	　	性別		
　	　		　	　	抹消年月日		
　	　		　	　	抹消の事由