第四十三号様式(第二十七条関係)
何選挙　　　　　　　　　　　投票所入場券	投票区	　	
住所	　	
投票所	　	受付	　	
名簿番号	～	名簿対照	用紙交付	衆議院小選挙区	衆議院比例代表	
		　		　	　	
氏名	　	男　女		最高裁	　	
				　		
　		参議院選挙区	参議院比例代表	
		　	　	
市町村選挙管理委員会　印　
　注　用紙交付の欄は、国会議員の選挙についての例示であるが、知事及び県議会の議員の場合も、それぞれの選挙の種類とする。表面には、差出人(市町村委員会)を明記するものとする。