第五十号様式(第三十五条関係)

代理投票処理簿
　年月日執行　何選挙何市(町、村)何投票所(不在者投票管理者)
投票管理者印	投票立会人印	選挙人名簿抄本整理番号	選挙人	代理投票補助者	事由	備考	
			氏名	住所	氏名	氏名			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　代理投票の申請をした者に、仮投票をさせたときは、その旨備考欄に記載すること。