第五十一号様式(第三十五条関係)

仮投票調書
　年月日執行　何選挙何市(町、村)何投票所(不在者投票管理者)
選挙人	選挙人名簿(抄本)整理番号	　	氏名	　	生年月日	　	
	住所	　	
仮投票の原因	選挙人不服	　	立会人異議	　	
投票拒否の事由	(1)　誤載者　　　　　　　　　　(6)　二重投票
(2)　失格者　　　　　　　　　　(7)　その他
(3)　本人である旨を宣言しない者
(4)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒を返還しない者
(5)　代理投票	
備考