第六十三号様式の三(第五十条の五関係)
在外投票不受理(拒否)調書
　　　　年　　月　　日執行　　何選挙何市(町、村)何投票所
選挙人	選挙人名簿(抄本)整理番号	　	氏名	　	生年月日	　	
	住所	　	
不受理の事由(拒否)	　	
備考