第六十四号様式(第五十一条関係)
　	開票区名	　市(町、村)選挙管理委員会告示第　　　号
　　　年　　月　　日執行の何選挙における開票管理者及びその職務を代理すべき者を次のとおり選任したので、公職選挙法施行令(昭和二十五年政令第八十九号)第六十八条の規定により告示する。
　　　　　年　　月　　日
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　	
　	住所	開票管理者		
　	氏名			
　	住所	同上職務代理者		
　	氏名