第六十五号様式(第五十二条関係)

　市(町、村)選挙管理委員会告示第　　　号
　　　年　　月　　日執行の何選挙における開票立会人を定めるくじを行う場所及び日時を次のとおり定めたので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第六十二条第六項の規定により告示する。
　　　　　年　　月　　日
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
　一　場所
　二　日時