第六十七号様式(第五十二条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　氏名　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名印　　
開票立会人の選任について(通知)
　あなたを　　年　　月　　日執行の何選挙における何市(町、村)何開票区開票立会人に選任したので通知します。
　なお、　　月　　日午前　時　分までに印鑑持参のうえ、何開票所にご参会ください。