第六十八号様式(第五十三条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　開票管理者　　氏名　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
開票立会人の決定について(通知)
　　　年　　月　　日執行の何選挙について、候補者(候補者届出政党、衆議院名簿届出政党等、参議院名簿届出政党等)から届出のあつた開票立会人を下記のとおり定めたので通知します。
記
立会人の住所	立会人の氏名	候補者の氏名	候補者の属する政党その他の政治団体の名称