第六十九号様式(第五十三条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
開票管理者　　氏名　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
開票立会人の選任について(通知)
　　　年　　月　　日執行の何選挙について、下記の者を開票立会人として選任したので通知します。
記
住所	氏名	左の者の属する政党その他の政治団体の名称