第七十号様式(第五十四条関係)
　市(町、村)選挙管理委員会告示第　　　号
　　　年　　月　　日執行の何選挙における(何開票区の)開票の場所及び日時を、次のとおり決定したので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第六十四条の規定により告示する。
　　　　　年　　月　　日
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
　一　場所
　二　日時