第八十号様式の二(第六十条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　何選挙選挙長(選挙分会長)　氏名　殿
市(町、村)開票管理者　　氏名　　
何選挙投票点検結果について(報告)
　　　年　　月　　日執行の何選挙における投票点検結果は、下記のとおりですので、公職選挙法第66条第3項の規定により報告します。
記
　1　投票状況調
区分	選挙当日の有権者数	投票者数	棄権者数	投票率	
男	人	人	人	％	
女	人	人	人	％	
計	人	人	人	％	
　2　投票結果
投票総数	左の内訳	無効投票率	備考	
	有効投票数	無効投票数			
票	票	票	％	　	
届出番号	党派	候補者氏名	得票数	
　	　	　	　	
　	
　	
　	
計	　	

　注1　衆議院小選挙区選出議員選挙、衆議院比例代表選出議員選挙及び参議院選挙区選出議員選挙における「1　投票状況調」については、第八十号様式の例により記載すること。	
　　2　投票者数と投票総数が合致しないときは、その理由を備考欄に記載すること。	
　　3　開票録の写しを添付すること。	

　　4　衆議院比例代表選出議員選挙においては、	「	　	は	「	　	
		党派	候補者氏名	」			名簿届出	
	　			　	

　	　	とする。	
	政党等の名称	」