第八十二号様式(第六十三条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
繰延開票の事由発生について(届出)
　　　年　　月　　日執行の何選挙につき下記により選挙の当日開票を行うことができないので(更に開票を行う必要があるので)、公職選挙法第73条の規定において準用する同法第57条第2項の規定により届け出ます。
記
　1　理由
　2　開票区名
　3　開票所の名称