第八十七号様式(第六十六条関係)
　何選挙選挙長告示第　　号
　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙立会人を定めるくじを行う場所及び日時を次のとおり定めたので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第七十六条において準用する同法第六十二条第六項の規定により告示する。
　　　　年　　月　　日
何選挙選挙(分会会)長　氏名　　
　一　場所
　二　日時