第九十二号様式(第六十八条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　市(町、村)長
　　市(町、村)選挙管理委員会委員長　殿
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　
候補者の被選挙権の有無について(照会)
　　　　年　　月　　日執行の何選挙について貴市(町、村)に住所(本籍)を有する別紙調書の者の被選挙権の有無を調査したいので、別紙調書により　　月　　日までにご回答ください。
(別紙)	
　　　年　　月　　日執行の何選挙候補者の被選挙権等調書
候補者	誤の有無	
氏名	　	　	
本籍地	　	　	
住所	　	　	
生年月日	　	　	

被選挙権に関する調査	該当の有無	
公職選挙法第252条該当	　	
公職選挙法第11条第1項該当	1号	　	
	2号	　	
	3号	　	
	4号	　	
	5号	　	
公職選挙法第11条の2該当	　	
政治資金規正法第28条該当	　	
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日
市(町、村)長　　　　　　　　　　氏名　　
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名