第九十四号様式(第六十九条関係)
　注　１　「届出の別」欄には、「政党届出」、「本人届出」又は「推薦届出」の別を記載すること。
　　　２　「候補者氏名」欄には、通称の使用が認定された場合には、通称のみを記載し、ふりがな(仮名書きの部分を除く。)を必ず付すること。
　　　３　「住所」欄には、衆議院小選挙区選出議員及び参議院選挙区選出議員の選挙においては市町村まで、県議会議員及び知事の選挙においては市町村まで又は町字まで記載すること。
　　　４　「党派」欄には、立候補届出書に令第八十九条第四項の規定により政治団体の略称を併記されてある場合にはその略称のみを「(略称)何々」と記載すること。
　　　５　衆議院小選挙区選出議員選挙においては、「党派」は「候補者届出政党の名称」と読み替えるものとする。
　　　６　「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。	　	　	　	届出受理番号	　何選挙(何選挙区)選挙長告示第　　号
　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき(何選挙区において)、候補者として次のとおり届出があつたので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第八十六条第十三項(第八十六条の四第十一項)の規定により告示する。
　　　　年　　月　　日
何選挙(何選挙区)選挙長　　氏名　　　　　　　　　　　　	
	　		　	届出年月日		
	　		　	届出の別		
	　		　	ふりがな
候補者氏名		
	　		　	本籍		
	　		　	住所		
	　		　	年齢		
	　		　	党派		
	　		　	職業		
	　		　	一のウェブサイト等のアドレス