第九十五号様式(第六十九条関係)
　注　この様式の記載については、第九十四号様式の注１から５までに準ずるものとする。	　	　	　	届出受理番号	　何選挙(何選挙区)選挙長告示第　　号
　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき(何選挙区において)候補者として届出のあつた次の者は、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第八十六条の八第一項(第八十七条第一項、第二項、第二百五十一条の二、第二百五十一条の三)の規定により、公職の候補者となることができない(公職の候補者であることができない)ので、　　年　　月　　日その届出を却下したので、同法第八十六条第十三項(第八十六条の四第十一項)の規定により告示する。
　　　　年　　月　　日
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　	
	　		　	届出年月日		
	　		　	届出の別		
	　		　	ふりがな
候補者氏名		
	　		　	本籍		
	　		　	住所		
	　		　	年齢		
	　		　	党派		
	　		　	職業