第九十六号様式(第六十九条関係)
　注　この様式の記載については、第九十四号様式の注１から５までに準ずるものとする。	　	　	　	届出受理番号	　何選挙(何選挙区)選挙長告示第　　号
　　　　年　　月　　日執行の何選挙(何選挙区)における次の候補者は　　年　　月　　日その候補者の届出を取り下げられた(その候補者の届出を取り下げられたものとみなされる、その候補者であることを辞退した、その候補者であることを辞退したものとみなされる、死亡した)ので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第八十六条第十三項(第八十六条の四第十一項)の規定により告示する。
　　　　年　　月　　日
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　	
	　		　	届出年月日		
	　		　	届出の別		
	　		　	ふりがな
候補者氏名		
	　		　	本籍		
	　		　	住所		
	　		　	年齢		
	　		　	党派		
	　		　	職業