第九十七号様式(第六十九条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　青森県選挙管理委員会委員長　殿

何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　

　	何選挙の候補者の届出(届出の取下げ、届出の取下げとみなされたこと、辞退、辞退とみなされたこと、死亡、届出却下)について(報告)	　	

　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき(何選挙区において)
　候補者の　	届出
届出の取下げ
届出の取下げとみなされること
辞退
辞退とみなされること
死亡
届出却下	　があつたので、下記のとおり公職選挙法第	
86条第13項(第86条の4第11項)の規定により報告します。

記

届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名(本名)	本籍	住所	生年月日	党派	職業