第九十八号様式(第六十九条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　市(町、村)選挙管理委員会委員長
　　数市町村合同開票区開票管理者	殿	
(候補者の住所地の市町村の長及び選挙管理委員会委員長)　　
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　
　	何選挙の候補者の届出(届出の取下げ、届出の取下げとみなされたこと、辞退、辞退とみなされたこと、死亡、届出却下)について(通知)	　	

　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき(何選挙区における)
　候補者の　	届出
届出の取下げ
届出の取下げとみなされること
辞退
辞退とみなされること
死亡
届出却下	　があつたので、下記のとおり公職選挙法施	
行令第92条第1項(第92条第11項において準用する同条第1項)の規定により通知します。
記
届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名(本名)	本籍	住所	生年月日	党派	職業	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　「届出の別」欄には、「政党届出」、「本人届出」又は「推薦届出」の別を記載すること。
　　　2　「候補者氏名」欄には、(1)通称の使用が認定された場合は、必ず本名を(　)内に併記し、(2)ふりがな(仮名書きの部分を除く)を必ず付すこと。
　　　3　「党派」欄には、立候補届出書に記載された政党その他の政治団体の名称が字数20を超える場合は、その名称のほか令第89条第4項の規定による略称を記載すること。
　　　4　衆議院小選挙区選出議員選挙においては、「党派」は「候補者届出政党の名称」と読み替えるものとする。