第九十九号様式(第六十九条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　投票管理者
　　開票管理者	殿	

市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　

　	何選挙の候補者の届出(届出の取下げ、届出の取下げとみなされたこと、辞退、辞退とみなされたこと、死亡、届出却下)について(通知)	　	

　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき(何選挙区における)
　候補者の　	届出の
届出の取下げの
届出の取下げとみなされる
辞退の
辞退とみなされる
死亡の
届出却下の	　通知があつたので、下記のとおり公職選挙	
法施行令第92条第2項(第92条第11項において準用する同条第2項)の規定により通知します。
記
届出受理番号	ふりがな
候補者氏名
(本名)	党派	職業	住所	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　注　衆議院小選挙区選出議員選挙においては、「党派」は「候補者届出政党の名称」と読み替えるものとする。