第百号様式(第七十条関係)
年　　月　　日
執行	　何選挙抽選録(何選挙会)	
抽選の月日及び場所	　	
抽選される者の氏名	　	
抽選	　　時　　分開始　　時　　分終了	
抽選の方法	　	
抽選の結果	　	
抽選事務従事者	　	
備考	　	
　　　年　　月　　日
選挙長　氏名　
　われわれは、この抽選録の記載が真実であることを確認して署名する。
選挙立会人　氏名　
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