第百四号様式(第七十二条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　
当選人の決定について(報告)
　　　　年　　月　　日執行の何選挙(何選挙区)における当選人を　　月　　日開催の選挙会において決定したので、公職選挙法第101条(第101条の3)第1項の規定により下記のとおり報告します。
記
　1　当選人の住所、氏名及び投票数
氏名	住所	投票数	
　	　	　	
　	　	　	
　	
　	　	　	
　2　各候補者の得票総数及びその他選挙の次第は別添選挙録のとおり