第百五号様式(第七十二条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
何選挙(何選挙区)選挙長　氏名　　
　	当選人がなかつた(当選人が何選挙における議員の定数に達しなかつた)ことについて(報告)	　	
　　　年　　月　　日執行の何選挙(何選挙区)においては、当選人がなかつた(当選人が当該選挙における議員の定数に達しなかつた)ので、公職選挙法第106条第1項の規定により報告します。
　注　選挙録を添付のこと。