第百十号様式(第七十三条関係)
青森県選挙管理委員会告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の何選挙((何選挙区)において当選人に決定された氏名)は、　　年　　月　　日確定した選挙(当選)の異議の申出(審査の申立、訴訟)の結果(公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第二百五十一条の規定により)(その当選が)無効となつたので、同法第百七条の規定により告示する。
　　　年　　月　　日
青森県選挙管理委員会委員長　氏名