第百十七号様式(第八十条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
選挙事由発生について(届出)
　下記のとおり選挙事由が生じたので、公職選挙法第120条第1項の規定により届け出ます。
記
　1　選挙の種類
　2　選挙の事由(任期満了による選挙、再選挙、補欠選挙)
　3　選挙すべき議員の数(市町村長の場合は不要)