第百十八号様式(第八十一条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
繰上投票について(申出)
　　　　月　　日執行予定の何選挙及び何選挙において、下記投票区の投票期日を繰り上げたいので、公職選挙法等の施行等に関する規程第81条第1項の規定により申し出ます。
記
投票区及び投票所の名称	選挙人名簿登録者数	繰上日数	繰上投票期日	開票所までの距離	事由	
　	人	日	　	km