第百二十一号様式(第八十一条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　投票管理者
　　開票管理者	殿	

市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
投票期日の繰上げについて(通知)
　　　年　　月　　日執行の何選挙及び何選挙において、投票期日を下記のとおり繰り上げたので、公職選挙法施行令第99条第2項の規定により通知します。
記
投票区名	投票所の名称	投票期日