第百二十二号様式(第八十二条関係)
　	市町村名	青森県選挙管理委員会告示第　　号
　　　年　　月　　日執行の何選挙及び何選挙につき、次のとおり繰延投票を行うので、公職選挙法(昭和二十五年法律第百号)第百二十五条第一項の規定により告示する。
　　　年　　月　　日
青森県選挙管理委員会委員長　氏名　　	
　	投票区名		
　	投票所の名称		
　	投票期日