第百二十三号様式(第八十二条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
繰延投票の事由発生について(届出)
　　　　年　　月　　日執行の何選挙及び何選挙につき下記により選挙の当日投票を行うことができないので(更に投票を行う必要があるので)、公職選挙法第125条第2項の規定により届け出ます。
記
　1　理由
　2　投票区名
　3　投票所の名称
　注　この届出は、選挙長を経由して届け出ること。