第百二十六号様式(第八十三条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　
繰延開票の事由発生について(届出)
　　　年　　月　　日執行の何選挙及び何選挙につき下記により選挙の当日開票を行うことができないので(更に開票を行う必要があるので)、公職選挙法等の施行等に関する規程第83条第1項の規定により届け出ます。
記
　1　理由
　2　開票区名
　3　開票所名