第百五十二号様式(第百条関係)

新聞広告掲載証明書

候補者	住所	　	
	所属党派名	　	
	氏名	　	
	立候補届出年月日	　	
　上記の者は、　　年　　月　　日執行の青森県議会議員選挙(何選挙区)の候補者であつて公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。

　　　　年　　月　　日

青森県議会議員選挙何選挙区選挙長　氏名印　　

　注　候補者の「氏名」欄には、その者について選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載すること。