第百八十七号様式(第百三十九条関係)

推薦団体確認書

　1　選挙の種類	　　　　年　　月　　日執行参議院青森県選挙区選出議員(再、補欠)選挙	
　2　政治団体名	　	
　3　事務所所在地	　	
　4　代表者氏名	　	
　5　推薦候補者氏名	　	

　上記の団体は、公職選挙法第201条の4第1項の規定の適用を受ける政治団体であることを確認する。

　　　　年　　月　　日

青森県選挙管理委員会委員長　印