第11号様式(規則第12条)
歳入徴収整理簿
債務者	氏名又は名称	　	債権の発生原因	　	
	住所	　			
債権の発生年度	債権発生又は帰属年月日	(収入)科目	債権総額	履行延期等特約年月日	最終履行期限	
年度	年　　月　　日　	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	
分割回数	通知書発行年月日	債権金額	督促状発行年月日	延滞金等に関する事項	強制履行等に関する事項	徴収停止等に関する事項	
	納期限	当初金額
(調定金額)	消滅年月日	消滅金額	残額	指定期限	事項	日数等	金額			
　	年　　月　　日	　	　	　	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	
	年　　月　　日					年　　月　　日						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	年　　月　　日	　	　	　	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	
	年　　月　　日					年　　月　　日						
事項
関する
担保に	摘要	種類又は銘柄	不動産所在地	数量	評価額	備考	
	　	　	　	　	　	　	
調査事項
財産等の	　	債務名儀	時効期間	時効進行年月日	時効完成予定年月日	時効更新年月日	時効更新理由	
		　	　	　	　	　	　	
年月日	確認印	取扱者印	記事	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
　注　科目欄には最終の科目名を記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4縦長)