第12号様式(規則第13条)
納入通知書
16cm	納入通知書	領収済通知書	領収証書	
	　	第　　号	(納入義務者)
住所
氏名	　	　	第　　号	(納入義務者)
住所
氏名	(納入通知書)　　	　	第　　号	(納入義務者)
住所
氏名	　	
		年度				年度				年度			
		会計				会計				会計			
			　	金額	￥.	　				　	金額	￥.	　				　	金額	￥.	　		
		款							款							款						
			ただし
納期限
年　　月　　日				ただし
上記の通り領収したから通知します。
年　　月　　日				ただし
上記のとおり領収しました。
年　　月　　日		
		項				項				項			
		目				目				目			
		節				節				節			
		納入場所
青森県新産業都市建設事業団
出納取扱金融機関
株式会社　青森銀行
本(支)店
年　　月　　日　			青森県新産業都市建設事業団
理事長　氏名　殿
青森県新産業都市建設事業団
出納取扱金融機関
株式会社　青森銀行			
青森県新産業都市建設事業団
出納取扱金融機関
株式会社　青森銀行
本(支)店		
		青森県新産業都市
建設事業団
理事長　氏名印	領収日付印			本(支)店	領収日付印			　	領収日付印		
			　				　				　		
		課名	　				課名	　				課名	　			
	　	　	　	　	
1cm	10cm	2cm	10cm	2cm	10cm	1cm	
　注　納入通知書の金額のはじめに課長が検印すること。

(裏)
　	　	　局区名

　　　市町
大字　　　　字　　　　　　番地　　　　　
　　　郡村

殿　　　

青森県新産業都市建設事業団	　	　	
			(切りとり線)