第14号様式(規則第14条)
証券等収納払込書(表)
16cm	証券等収納払込書	領収済通知書	領収証書	
	　	年度	(納入義務者)	　	　	年度	(納入義務者)	(証券等収納払込書)　　	　	年度	(納入義務者)	　	
		会計				会計				会計			
		款	　			款	　			款	　		
		項	金額	￥．	　			項	金額	￥．	　			項	金額	￥．	　		
		目	　ただし			目	　ただし			目	　ただし		
		節				節				節			
		
上記のとおり払込みます。
年　　月　　日　			
上記のとおり領収したから通知する。
年　　月　　日　

青森県新産業都市建設事業団理事長			
上記のとおり領収しました。
年　　月　　日　		
					青森県新産業都市
建設事業団
出納取扱金融機関
株式会社　青森銀行
本(支)店　	　			青森県新産業都市
建設事業団
出納取扱金融機関
株式会社　青森銀行
本(支)店　	　		
		青森県新産業都市
建設事業団
理事長　氏名　印	領収日付印				領収日付印				領収日付印		
			　				　				　		
	　	　	　		
1cm	10cm	2cm	10cm	2cm	10cm	1cm	
　注　1　払込証券で内訳を要する場合は，裏面へ記入すること　2　内訳の年度は，調定した年度によること。

　	
　	
　	年度	番号	納入	金額	督促手数料	延滞金	合計	徴収年月日	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計