第18号様式(その1)(規則第17条)

　一般用
旅費請求(精算)書	番号	　	
	所属	　	
　青森県新産業都市建設事業団理事長　　　　殿
年　　月　　日　
　下記のとおり請求(精算)します。	
区分	職名又は職業	職務	氏名	住所又は居所	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
用務	　	旅行期間	年　月　日　　
年　月　日　　
日　泊　　	
年度	　	支出科目	　	出発地	(　　　　　　)	
区分	概算請求金額	精算請求金額	返納(追加請求)金額	口座振替申出欄	区分	口座振替先	用務地(経由地)	泊
(　　　　　　)	
1	円

	円

	円

		1	　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義			
								泊
(　　　　　　)	
2	　	　	　		2	　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義		泊
(　　　　　　)	
								泊
(　　　　　　)	
3	　	　	　		3	　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義			
								泊
(　　　　　　)	
合計	円

	円

	円

	　	帰着地	(　　　　　　)	
備考	　	算出額	1	　	2	　	3	　	
		加減額		　		　		　	
	　	

　(旅費額計算欄)
月日	出発地	経由地	到着地	鉄道賃	車賃	その他(G)	摘要	
				路程	運賃(C)	急行料金(D)	定額(E)	実費額(F)			
／	　	　	　	　	キロメートル	円	円	　	キロメートル	円	円	　	
／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
区分	計(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G)	宿泊料(A)	旅行雑費(B)	円	円	　	キロメートル	円	円	　	
・３
１・２	円
	夜
	円
	日
	円
								
２・３	　	　	　	　	　			円				
３	　	　	　	　	　							
(A4縦長)
　注　1　急行料金は、その異なる区間ごとの料金を付記すること。
　　　2　旅費の調整を行つたときは、その理由を付記すること。
　　　3　旅費の実費を請求しようとするときは、その理由を付記し、領収書を添付すること。