第18号様式(その2)(規則第17条)
　赴任旅費請求(精算書)
赴任旅費請求(精算)書	番号	　	
	所属	　	
　青森県新産業都市建設事業団理事長　　　　殿
年　　月　　日　　
　下記のとおり請求(精算)します。	
職名又は職業	職務	氏名	住所又は居所	
　	　	　	　	
旅行区間	旅行期間	用務	
から
まで	年　月　日
年　月　日	日　泊	　	
年度	支出科目(目コード)	備考	
　	　		
概算請求金額	精算請求金額	返納(追加請求)金額	　	
　	　	　		
区分	職員	扶養親族移転料	摘要	
		12歳以上	6歳以上12歳未満	6歳未満	計		
		人	人	人			
出発地	　	　	　	　	　	　	
到着地	　	　	　	　	　		
鉄道	路程	キロメートル	　	　	　	　		
	運賃	円	　	　	　	円		
	急行料金	円	　	　	　	円		
陸路	路程	キロメートル	　	　	　	　		
		円	　	　	　	円		
	実費額	円	　	　	　	円		
水路	路程	キロメートル	　	　	　	　		
	運賃	円	　	　	　	円		
その他	　	円	　	　	　	円	　	
宿泊料	円	　	　	　	円		
旅行雑費	円	　	　	　	円		
着後手当	円	　	　	　	円		
移転料	円	　	　	　	　	路程
キロメートル	
計	A　　　　円	　	　	　	円
B		
合計(A＋B)	円	
(A4縦長)　
　注　1　概算請求をする場合は、2部作成すること。
　　　2　旅費の実費を請求しようとするときは、その理由を付記し、領収書を添付すること。