第19号様式(規則第17条)
赴任(家族移転)届
年　　月　　日　　
　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿
新住所　　　　　　　　　　　　
旧住所　　　　　　　　　　　　
職氏　　　　　　　　名印　　

赴任(家族移転)届
　下記のとおり赴任(家族移転)したのでお届けします。
記
　1　発令年月日　　　　年　　月　　日
　2　旅行年月日　　　　年　　月　　日から　　月　　日まで
　3　勤務公署　　　　 　(新)
　　　　　　　　　　　　(旧)
　4　移転した扶養親族
氏名	続柄	年令	生年月日	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(A4縦長)　
　　上記のとおり赴任したことを証明します。
年　　月　　日　　
所属の長　氏　　　　　　　　名印　　
　注　1　住民登録法に規定する住民票の謄本又は抄本を添付すること。
　　　2　家族が本人の移転した年月日及び移転先と異つている場合は摘要欄にその旨記入すること。