第21号様式(規則第19条)
　(その1)一般用　　　　　　　　精算書
年度	　	
会計		
年　月　日		
第　　　　　　号	　	所属	　	
理事長	専務理事	課長	　	　	課員	起案年月日	
　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　　　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿
課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
前渡資金取扱者　　職　氏名印　

前渡資金精算書
　下記のとおり精算しました。
返納金額	￥	使用目的	支払場所	支払期間	
		　	　	年　月　日から
年　月　日まで	

科目	受領額	支払額	残額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(A4縦長)
　注　精算の結果，返納額のない場合においても決裁をうけること。

　(その2)給与用
年度	　	
会計		
年　月　日		
第　　　　　　号	　	所属	　	
理事長	専務理事	課長	　	　	課員	起案年月日	
　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　　　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿
課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
前渡資金取扱者　　職　氏名印　

給与前渡資金精算書
　下記のとおり精算しました。
返納金額	￥.	ただし	

款

項	受領額	　	目以下の予算科目内訳は裏面(又は別紙)のとおり	
	精算額	　		
	返納額	　		
　　予算科目内訳
目	節	細節	精算額	摘要(返納額)	
　	　	　	　	　	
(A4縦長)